這些人對免疫療法持謹慎態度!免疫治療的副作用不容忽視! | Discussdata

這些人對免疫療法持謹慎態度!免疫治療的副作用不容忽視!

我們可以常見的腫瘤進行治療管理方式有手術治療、化療和放療，但是由於隨著中國醫學教育發展，現在有了靶向藥物治療和免疫治療，也為腫瘤的治療研究提供的新的方法。其中免疫治療是通過激活人體免疫分析系統，依靠企業自身免疫機能殺滅癌細胞和腫瘤組織的一種有效治療工作方式。免疫治療副作用目前免疫檢查點抑制劑，如PD-1/PD-L1抑制劑在臨床實踐應用的越來越受到廣泛，也有越來越多的患者會面臨免疫治療帶來的相關不良行為反應，也會對學生身體健康帶來財務風險。因此家屬和患者都要知道出現一些不良影響反應有哪些症狀，好及時幹預。

誰應該謹慎使用免疫療法?

某些特定人群對免疫治療有較高的意外毒性風險，在治療前告知醫生在選擇免疫檢查點抑制劑治療時需要謹慎是很重要的。

1.不建議孕期使用免疫檢查點抑制劑;

2.乙型肝炎病毒攜帶者、長者及接種疫苗的病人可使用免疫檢查點抑制劑;

3.自身免疫性疾病患者、接受造血幹細胞或器官移植的患者、接受免疫檢查點抑制劑治療的患者、驅動基因突變陽性的非小細胞肺癌患者和艾滋病病毒攜帶者在特定情況下可考慮使用免疫檢查點抑制劑;

4.根據ECOG(指患者的體力來了解其一般企業健康發展狀況和對治療耐受能力的指標)評分技術標准，評分≥2的患者進行獲益最大程度非常有限，建議謹慎選擇使用具有免疫檢查點抑制劑。

免疫檢查點抑制劑的常見副作用

1、皮膚毒性

皮膚相關不良反應的發生率很高，而且發生得很早。大多數患者反應輕微，嚴重的不良反應很少見。大多數患者在治療的頭幾天或幾周內有不良皮膚反應，但有些患者有延遲反應。

皮膚相關不良反應的主要臨床表現為斑丘疹、瘙癢和水皰。如果情況較輕，可以塗抹保濕霜，局部塗抹激素軟膏或口服抗組胺藥。如果嚴重，要及時去皮膚科就診。一些研究還發現，皮膚相關的不良反應代表了PD-1的有效治療。

2、胃腸道毒性

胃腸道產生不良行為反應能力是非問題常常見的不良影響反應，CTLA-4抑制劑的胃腸道不良情緒反應發生率要更高於PD-1/PD-L1 抑制劑。

CTLA-4抑制劑引起的胃腸道不良反應可以在治療的任何時候發生，而 PD-1/PD-L1抑制劑通常在用藥後3個月發生。

胃腸道不良反應主要表現為腹瀉、腹痛、便血和粘液、發熱等症狀。少數患者可並發口腔潰瘍、肛門病變、關節痛、內分泌紊亂、皮膚病變等胃腸外表現。

大多數免疫相關性腸炎可以采用單藥激素治療，即使在家中口服藥物發現症狀緩解，也不能突然停藥，逐漸減少藥物後緩慢停藥。

3、肺毒性

免疫相關性肺炎是一種危及生命的嚴重不良反應，必須積極應對。由於免疫相關性肺炎進展迅速，患者和醫生應迅速診斷，及時停藥。

免疫系統相關性肺炎一般發生在進行治療後的1-3個月。主要臨床症狀可以包括通過呼吸管理困難、活動耐量下降，咳嗽、發熱或胸痛，但大約1/3 患者之間無任何症狀，只有一個影像學的異常。免疫能力相關性肺炎診斷的主要研究依據是胸部CT，常見的是快速發展進展的磨玻璃(結節)影或斑片結節浸潤影、實變，雙肺同時根據受累常見，需要和其他炎症反應鑒別。

建議患者在治療前後進行胸部 CT 掃描，並在治療期間每3-6個月進行一次胸部 CT 掃描，應隨時進行胸部 CT 檢查以確定是否存在免疫相關性肺炎。

4、內分泌系統毒性

甲狀腺功能障礙:內分泌系統中最常見的免疫相關內分泌毒性反應，表現為甲狀腺功能減退和甲狀腺功能亢進。大多數患者無症狀，通常在常規血液檢查中發現。中位起效時間為治療第四周後。

甲狀腺功能減退會出現冷漠、疲勞、肥胖、便秘、嗜睡等症狀，甲狀腺功能試驗中 TSH 增加，FT4下降。甲亢的症狀為煩躁、心悸，甲狀腺功能 FT4升高，TSH 降低。甲狀腺功能減退症和甲狀腺功能亢進症不需要停止免疫檢查點抑制劑治療或糖皮質激素治療。定期檢測甲狀腺功能，甲狀腺功能減退症患者應注意排除中樞性甲狀腺功能減退症後可行的甲狀腺激素替代療法。

垂體炎症:與PD-1u002FPD-L1抑制劑相比，垂體炎症在接受CTLA-4抑制劑治療的患者中更常見。CTLA-4抗體一般在治療後8-9周出現，PD-1抗體在治療後10-24周出現。

垂體炎多以頭痛、疲倦為首發症狀或者企業無法通過解釋的持續發展視覺障礙、發熱。如果我們沒有得到及時研究發現問題或者可以盡早幹預，可能影響導致致死性的嚴重後果。由於我國臨床症狀不是很典型很多時候他們可能出現誤診，盡快建立完善促激素檢測和靶腺體功能分析以及垂體MRI確診，同時要暫停免疫檢查點抑制劑治療，用激素沖擊治療及激素替代治療。

除了需要糖皮質激素治療的垂體內分泌系統，其他不良反應還有激素替代療法和對症治療。

I型糖尿病:免疫檢查點抑制劑引起I型糖尿病的情況很少見，但I型糖尿病容易出現並發症，治療也不同於II型糖尿病和類固醇糖尿病。

1型糖尿病的症狀有多尿、口渴、體重減輕、惡心、嘔吐等。如果空腹血糖水平繼續上升或突然上升，當降糖藥物和胰島素效果不好時，需要檢查 C 肽、尿酮體和胰島素的功能，建議患者在檢測血糖期間多檢測一點。

腎上腺功能障礙:出現體位性低血壓、頭暈、昏厥，甚至休克等症狀，必須想到評估腎上腺功能。確診後應暫停免疫檢查點抑制劑的治療，請內分泌科會診，給予激素替代治療。在開始免疫檢查點抑制劑治療前，建議患者改善甲狀腺功能、血糖和腎上腺功能的檢查。

5、肝髒毒性

免疫功能相關性肝髒細胞毒性研究缺乏一個特定的臨床工作特征，比較難發現，原因就是在於企業出現肝髒異常的原因有很多，需要一一排除才行，病因主要內容包括中國藥物性肝炎、急性病毒性肝炎、自身具有免疫性肝炎、肝轉移、膽道阻塞、肝門靜脈血栓等。

免疫相關的肝毒性是最常見的8-12周後，第一次劑量。主要症狀是轉氨酶升高，同時伴有膽紅素升高。有些人可能會出現非特異性症狀，如發燒、食欲不振、厭食、皮膚發黃和尿色變深。

至少每個治療周期檢查一下血常規和肝腎功能，比較容易發現肝髒的不良反應。

6、肌肉骨骼毒性

關節和肌肉反應更常見，但由免疫檢查點抑制劑引起的肌炎不太常見。關節炎可發生在治療後2至24個月。主要症狀和類風濕性關節炎一樣。早期症狀是早晨手腳關節僵硬，可持續30至60分鍾，這與疼痛、腫脹有關，嚴重的情況下還會導致關節畸形。

輕度病例可通過布洛芬或低劑量激素緩解，嚴重病例可能需要使用其他免疫抑制劑治療。如果有典型的關節疼痛症狀，建議去風濕科進一步治療。一般來說，關節損傷預後較好，一般不停用免疫檢查點抑制劑。

肌炎：一般發生在進行免疫細胞檢查點分子抑制劑可以治療的前兩個月，發病機制比較研究急性。肌炎主要是肌痛、肌無力，並可有肌酸激酶的升高、嚴重時可能主要累及呼吸肌或心肌危及企業生命。

肌炎患者亦可能因使用少量免疫檢查點抑制劑而出現重症肌無力，在使用免疫檢查點抑制劑期間，必須留意肌酸激酶的變化和評估全身肌肉疼痛，如果患者只出現肌痛，則可提供症狀性疼痛緩解，繼續進行免疫治療，並密切監測肌肉酶水平。

如果出現肌酶輕度至中度升高，但患者無症狀，可以繼續觀察或先暫停免疫治療。對於中重度肌炎患者，建議加用糖皮質激素治療。

7、腎髒毒性

腎小管間質性腎炎是最常見的腎髒不良事件，急性腎損傷通常在使用免疫檢查點抑制劑治療數周至數月後發生。

腎損傷的主要表現是肌酐升高，因為腎功能多，很少在達到3級以上才開始介入治療。當肌酐輕度升高，低於正常值的2倍時，一般應停用免疫檢查點抑制劑，先補水，查明原因，嚴密檢測腎功能。如果還是進行性的，就需要請腎內科來評估腎髒受損的程度。

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